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住院患者满意度调查表
说明
尊敬的患者朋友，您好！
为提高我院医疗服务质量，加强行业作风建设，请您结合住院期间的感受填写此表。请在您认为合适的“□”里打“√”或者在文本框中填写具体内容。我们承诺对您回答的内容予以保密，衷心的感谢您的合作与支持！
一、个人基本信息
您本次住院所在科室(必填)
GCP
乳腺外科
头颈外科
胸外科
肝胆外科
结直肠外科
胰胃外科
泌尿外科
妇科
神经外科
骨科
内镜科
VIP
特需病房
内科
放疗科
中医科
综合科
介入科
您本次住院所在病区号(必填)
1
2
3
4
5
6
7
所在床位号(必填)
请仅填写数字，例：1床，则填写“1”
您的年龄
请填写数字，例：年龄为45岁，则填写“45”
您在本院一共住院几次（含本次住院）
请填写数字，例：第2次在本院住院，则填写“2”
您的性别(必填)
男
女
二、您对住院期间医疗服务的评价
您对医生查看我的病情方面的评价
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
首次用药时医生告诉我了此药的功能和副作用
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
您对医生解答问题方面的评价
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
您对医生的服务态度方面的评价
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
您对医生技术水平方面的评价
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
您对护士服务态度方面的评价
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
您对护士技术水平方面的评价
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
您对护士指导正确用药方面的评价
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
您按床头铃后及时得到帮助
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
护士会定时巡视病房
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
您对就诊流程是否合理进行评价
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
您遇到问题时有工作人员解答和引导
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
出院时医护人员告诉我注意事项
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
您的个人隐私得到尊重
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
出院时医院的各项费用清单清晰
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
您对病房的秩序与管理方面的评价
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
您清楚如何给医院提取意见
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
三、您对住院期间后勤服务的评价
您对病房的环境卫生评价
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
您对医院内的路标和指示评价
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
您对病房设施条件评价
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
您对医院提供的餐饮服务评价
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
您对护工人员的陪护服务评价
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
四、您对其他科室服务的评价
麻醉科
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
手术室
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
影像诊断科（X光、CT、核磁）
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
超声科
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
病理科
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
检验科
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
病案室
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
药剂科
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
核医学科（核医学、骨扫描、PET-CT等）
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
输血科
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
功能检查科（心电图、肺功能）
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
临床营养科
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚
五、行风建设、意见和建议
您有无通过额外支付费用（如通过号贩子等）挂号、加号、提前检查、提前住院等情况
无
有(如有，请填写具体情况：)
您在住院期间，工作人员有无向您暗示、索要、收受红包
无
有(如有，请填写具体情况：)
您对我院的意见和建议：
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