1. 什么是脑淋巴瘤？

脑淋巴瘤的大名叫原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL），PCNSL是指侵犯脑、眼球、软脑膜及脊髓的淋巴瘤，全身其他器官未见累及。据统计，年发病率约为0.5/100000，占中枢神经系统肿瘤的2%，结外淋巴瘤的4-6%。90%以上病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤，T细胞来源和NK细胞来源的罕见。老年人高发，发生率可达2/100000。另外，PCNSL可发生于免疫抑制（HIV、长期口服免疫抑制剂）及乙肝病毒感染的患者。近几年，我们在临床工作感觉到，PCNSL的发病率逐渐升高。我们科平均每年收治PCNSL患者10余例。整体上，PCNSL的预后较好，多学科规范化治疗后患者中位生存期在3-4年。

2. PCNSL和胶质瘤、脑转移瘤的临床特征有何不同？

PCNSL和胶质瘤、脑转移瘤是脑内最常见的三大肿瘤。三者在临床表现上常表现颅高压症状及神经功能障碍，往往没有特异性。

影像学上，原发中枢神经系统淋巴瘤常常较典型。肿瘤多发于幕上，好发于基底节、胼胝体、脑室旁等中线附近，其临床表现如头痛呕吐、认知障碍、肢体无力与胶质瘤、转移瘤相似，但进展快，常常一天比一天重。肿瘤多为团块状，可单发或多发。CT平扫表现等高密度的占位；MRI 平扫T1WI、T2WI多表现为等或稍低信号。瘤周水肿明显，水肿范围和肿瘤大小不成比例。增强见明显的团块状或“握拳”状均匀强化（图1）。另外，18F-FDG-PET扫描可见病灶明显高摄取。

图1，同一患者右侧侧脑室旁、左侧丘脑、左侧颞叶多发性PCNSL

3. PCNSL需要手术切除吗？

需要强调的是，术前怀疑PCNSL时千万不要使用激素如地塞米松。因为，激素会使肿瘤细胞溶解，术后无法明确病理诊断。手术主要目的是立体定向活检，获取肿瘤组织明确病理诊断，指导后续治疗。尽管有一些回顾性研究提示开颅手术全切PCNSL能延长预后，但考虑PCNSL对放化疗治疗敏感、及开颅手术可能带来的创伤，国内外各类指南均未认可推荐开颅手术。开颅手术也仅局限在PCNSL导致脑疝等紧急情况下使用。

目前，有框立体定向穿刺活检仍为金标准，对1cm以下的病灶，定位精度优势更明显。对于表浅的PCNSL，我们还可以使用小的超声探头，B超实时引导下穿刺。

4. 不能手术者如何确诊PCNSL？

对于有严重基础疾病，无法耐受全麻手术的患者；或者不愿意手术活检的患者，还可以考虑利用脑脊液辅助诊断。如果脑脊液中发现淋巴瘤细胞，并且免疫组化证实，可以确诊PCNSL。如果脑脊液细胞学阴性，液体活检可以帮助诊断。文献报告，脑脊液中可溶性β2-MG、IL-2 受体、白细胞介素-6 （IL-6）、白细胞介素-10 （IL-10）和趋化因子配体13（CXCL13）等有助于PCNSL的诊断。此外，脑脊液ctDNA检测发现MYD88突变、CD79B突变预测PCNSL的灵敏度和特异度均较好。我们前期结果提示，脑脊液ctDNA的检出率高，15ml左右脑脊液，ctDNA检出率约90%。更重要的是，PCNSL脑脊液和肿瘤组织分子改变一致率也很高，MYD88突变的一致率80-90%。但这些方法的PCNSL确诊率较低。

5. 治疗前还需要做哪些准备？

无论是NCCN指南，还是国内的CSCO指南，都强调了PCNSL首次治疗前全面检查评估的重要性，包括评估有无脑外病变（PET-CT、颈胸腹盆增强CT）、有无脑膜转移（脑脊液常规、生化、细胞学及流式细胞学）、有无眼内受累（裂隙灯、眼部B超和OCT），男性患者还需要排除睾丸受累。此外，还需要评估心肺功能、查血常规、生化、感染指标（HBV/HIV/EBV）。活检的肿瘤组织和脑脊液可以做基因检测，寻找靶点。这些治疗前的评估，有助于预测患者预后、指导患者治疗。

6. 确诊PCNSL后，具体该怎么治疗？

我们一般在穿刺活检术后1周左右开始后续治疗。包括诱导治疗、巩固治疗和维持治疗。诱导治疗是以大剂量甲氨蝶呤为主的方案，联合利妥昔单抗、阿糖胞苷、塞替派、长春新碱、替莫唑胺等药。诱导治疗6程后，如果肿瘤控制满意，后续进行巩固治疗。方案包括大剂量阿糖胞苷±依托泊苷、自体造血干细胞移植支持的大剂量化疗（ASCT）、全脑放疗（WBRT）、靶向治疗等。巩固治疗后维持治疗目前未有定论。对于诱导治疗评估为稳定/进展或者治疗、随访过程出现复发进展情况，需要挽救治疗。

PCNSL恶性程度高、进展快，部分患者病情重，甚至危及生命。对于这部分患者，排除手术禁忌后，应尽快完成活检手术。明确病理诊断后，应给予激素+抢救性抗肿瘤治疗。对于意识障碍、一般情况差的患者，建议使用操作简单、不良反应少的药物。其中，泽布替尼、替莫唑胺是可以选择的药物，安全性好，血脑屏障透过率高。整体上我们认为，急危重症PCNSL患者对激素+抢救性化疗/靶向治疗的敏感性较好，短期内可以改善患者症状，为后续药物治疗赢得时间。