泌尿男生殖肿瘤-患者百科_中国医学科学院肿瘤医院

在中国，随着社会老龄化，西方饮食引入，诊断水平和人们对前列腺癌这一疾病意识的提高等因素的影响，前列腺癌的发生率逐年升高。2009年广州、北京、上海的前列腺癌发病率分别为17.57/10万、19.30/10万和32.23/10万。2012年中国肿瘤年报显示，前列腺癌位于中国男性肿瘤发病率的第六位，恶性肿瘤死亡的第九位。

和其他许多肿瘤一样，前列腺癌的发病机制尚不清楚。遗传和环境因素在前列腺癌的发生和发展中起重要作用。前列腺癌在老年男性、非裔美国人及有前列腺癌家族史的情况下会更常见。

总体来讲，前列腺癌恶性程度相对较低。大多数前列腺癌生长速度较慢，体积较小并且在早期时缺乏临床表现，生长迅速的前列腺癌是相对比较少见的。但如果为生长迅速的高危前列腺癌，其疾病进展速度也是很快的。

局限性前列腺癌患者，在接受适当的治疗后其5年生存率相对较高。在美国，前列腺癌5年癌特异性生存率为99%。而在中国，前列腺癌5年癌特异性生存率仅为55%，存在巨大的差距。

造成中国和欧美国家在前列腺癌治疗结果差距的，一方面是医疗水平的差异，另外很重要的一方面是我们的社会和高危人群对此疾病的认识尚不够，使其中一些患者失去了早诊早治的机会。如果能够早期诊断，前列腺癌是有机会治愈的。

三、导致前列腺癌的病因及风险因素是什么？

导致前列腺癌的确切病因尚不清楚。医学科学家们正在努力进行相关的研究，以试图尽快找到答案。目前的理论认为，很多因素可能增加男性患前列腺癌的风险。这些可能因素包括：

· 年龄：前列腺癌主要发生在老年男性，新诊断为前列腺癌的患者平均年龄为72岁，在40岁以下的男性中罕见。随着男性年龄的增长，他们患前列腺癌的风险增加。

· 吸烟：如果有吸烟史，那么患前列腺癌的风险将加倍。

· 地区分布：在世界不同的区域，前列腺癌发病率和死亡率有显著的差异。在亚洲地区如中国，前列腺癌发病率低（但是近年来迅速升高），在中美和非洲西部地区，其发病率处于中等水平。北美（如美国）和北欧（斯堪的纳维亚地区）的前列腺癌发病率较高。北美和北欧较高的前列腺癌发病率可能归咎于前列腺癌的筛查、遗传易感性、饮食习惯和环境等因素。

· 种族：不同种族发病率依次为黑种人最高，其次是白种人和黄种人。美国黑人是风险最高的人群，黑人男性发病率超过了200/10万。美国黑人更趋于呈现为高危前列腺癌，而且比亚洲人的总体预后差。

· 家族史：有前列腺癌家族史的男性，其罹患前列腺癌的风险增加。而且患前列腺癌的一级亲属越多，其自身罹患前列腺癌的风险越高。有前列腺癌家族史的男性，其前列腺癌发病率比没有前列腺癌家族史的高2到10倍。

· 饮食：有证据显示，西方生活方式与患前列腺癌风险的升高有关，并增加前列腺癌死亡率。然而，这些特殊的生活方式与前列腺癌发生的机制尚不清楚。摄入过量的热量、脂肪和糖，水果、蔬菜的摄入减少及运动量的减少可能增加发生前列腺癌的风险，但这种关系也不完全明确。肥胖与较高的前列腺癌死亡风险有关。因此，避免死于前列腺癌的最简单的建议就是避免过度肥胖。

有限的研究证据发现，前列腺癌发病率的地区差异，有可能与大豆蛋白摄入有关。如中国、日本和韩国等亚洲国家，其前列腺癌发病率和死亡率只是北美的一半还少，而这些国家的豆腐、豆浆及味增等形式的大豆蛋白摄入量比美国高90倍。在超过40个国家的研究中，研究者发现，大豆是最有保护作用的饮食因素。这种保护作用可能与大豆中的木黄酮及黄豆苷元这两种成分有关，它们可能作为一种弱雌激素来发挥作用。而雌激素可以抑制前列腺癌的生长。另外一些专家建议，全世界前列腺癌发生率的差异也可能被解释为亚洲居民绿茶的高摄入。然而，从复杂的饮食结构中决定哪种因素可以引起前列腺癌并不容易，到目前为止尚没有明确的答案。

某些膳食因素的摄取，如番茄红素及鱼肝油，可以降低患前列腺癌的风险。番茄红素是自然界最强的抗氧化物，它可能保护细胞降低癌变的风险。有研究显示，大量摄入番茄红素能减少罹患前列腺癌的风险。研究者发现，每周摄取两份或两份以上番茄酱的男性，与没有食用番茄酱的男性相比，其罹患前列腺癌的风险降低36%。但并不是所有的研究都支持这个结论。由于鱼肝油（Ω-3脂肪酸）具有减少炎症反应的作用，因此其被认为可以减少心脏疾病。鉴于炎症反应在引起前列腺癌中起重要作用的假设，鱼肝油有可能预防前列腺癌的发生。但鱼肝油与前列腺癌发病风险方面的研究结果并不一致。

流行病学证据显示，患前列腺癌风险与紫外线照射负相关，而紫外线促进皮肤维生素D转化为活性维生素D。这项观察导致某些人认为，老年人罹患前列腺癌的比例较高，可能部分是由于老年人日照减少，或随着年龄增长，机体产生维生素D的能力下降。也许会有人有疑惑，黑种人接受日晒多，为什么反而前列腺癌发生率是各人种中最高的。其实，黑种人皮肤对紫外线的转化率是最低的。然而，最近的几项研究发现，维生素D水平和前列腺癌发病风险并没有联系，甚至有一项研究发现随着维生素D摄入的增多，男性患高危前列腺癌的风险更高。

· 维生素摄入：我们通常认为补充硒和维生素E对于预防和治疗肿瘤有益。因而增加富含硒的蘑菇类食物的摄入和补充维生素E。美国国家健康研究所进行了一项关于是否维生素E和硒能预防前列腺癌的超过30,000男性的大规模随机试验。不幸的是，由于没有数据表明单用或二者联合后能预防前列腺癌，因此这项研究在研究中期就被终止了。更糟糕的是，最新的研究结果认为增加维生素E和硒摄入的男性患前列腺癌的风险会增加，而且增加硒的男性患糖尿病的风险。

到目前为止，医学界尚无法给出预防前列腺癌的特别饮食建议。目前我们认为没有什么简单方法可以替代健康的生活方式。健康的生活方式应该是均衡的饮食，避免过度营养，多吃水果和蔬菜，多锻炼身体，不要吸烟，更重要的是维持正常的体重，避免过度过度肥胖，保持良好的心理状态等也许是最好的预防前列腺癌的方法。

四、前列腺癌的症状有哪些？

早期前列腺癌通常没有症状，只有前列腺癌家族史能起到提醒早期接受前列腺癌相关筛查。如果前列腺癌局部进展或有远处转移了，会造成相应的病痛，产生症状。可能的症状包含以下几个方面：

· 持续性骨痛

· 骨盆区钝痛

· 排尿相关症状，例如尿频、尿痛、烧灼感、排尿无力和尿潴留

· 血尿或血精

· 射精疼痛

· 背部、臀部或大腿的疼痛

· 食欲和/或体重的减低

五、如何诊断前列腺癌？

临床医生如果怀疑该患者有前列腺癌，他们通常会进行检测血清前列腺特异性抗原（PSA），直肠指检（DRE）和进行前列腺的影像学检查如前列腺B超检查或磁共振检查。如果高度怀疑有前列腺癌，该患者会被建议接受前列腺穿刺活检，以获得前列腺组织用于病理检查，最终的前列腺癌诊断由病理科医生确定。

前列腺特异性抗原（PSA）：这项检查的目的是测量血清中的PSA水平。而PSA是一种只由前列腺产生的蛋白质，在患前列腺癌时会升高。

PSA检测并不需要患者进行特殊准备，无需禁食，抽血后送化验室就可以了。但急性前列腺炎、泌尿系统感染、前列腺按摩、导尿或经尿道的器械操作也会导致PSA升高，因而建议在感染控制和检查完成后2周之后再进行PSA检测。此外，由于射精能导致短暂的PSA水平升高，建议PSA检测应该在有射精史后2天进行。

六、 PSA是什么？有何意义？

前列腺特异性抗原（PSA）是一种糖蛋白，目前我们知道它几乎只由前列腺的腺管上皮细胞产生。当前列腺腺管上皮细胞、其外层的基底细胞和基底膜完整时，PSA几乎只限制在前列腺的腺管里。当前列腺的腺管受到癌细胞侵犯或机械损伤导致基底细胞和基底膜破坏和炎症时基底细胞和基底膜渗透性增加时，腺管内的PSA就漏到腺管外的前列腺基质中，被其中的血管吸收，表现为血清中PSA升高。

通过检测血液我们就可以了解您体内PSA水平。检测PSA对早期诊断前列腺癌很有帮助。PSA水平越高，患前列腺癌的风险也越高。见表1。

表1：PSA值水平与穿刺发现前列腺癌风险的关系

PSA	患前列腺癌风险
＜2.0 ng/ml	7.1%
2.0 - 3.9 ng/ml	18.7%
4.0 -5.9 ng/ml	21.3%
6.0 -7.9 ng/ml	28.6%
8.0 -9.9 ng/ml	31.7%
≥10.0 ng/ml	56.5%

﹡依据欧洲随机前列腺癌筛查研究(ERSPC)。

13%的55岁以上男性PSA ≥ 4 ng/ml，但是这并不意味着这部分人群就一定患有前列腺癌。如前所述，PSA升高也可能由于其他原因造成，比如前列腺良性增生（BPH）、尿路感染、前列腺炎或经尿道的检查导致的前列腺损伤。因而我们不能单独依赖PSA水平的高低来判定您是否患有前列腺癌。升高的PSA只起到提示的作用，前列腺癌的最终诊断还是依据前列腺穿刺活检后的病理诊断。

七、直肠指检（DRE）怎样检查？有何意义？

直肠指检（DRE）：由于70%以上的前列腺癌发生在前列腺的外周带，而经过直肠是检查前列腺外周带的捷径。在进行直肠指检时，医生会要求患者在检查床上弯腰、侧卧或将膝盖尽可能靠近胸部以将肛门更好地显露。医生将戴上手套并涂有润滑油的手指通过肛门伸入患者直肠后检查前列腺。他会注意前列腺的大小、对称性、质地、是否有硬结和是否有压痛等。直肠指检除了在检查时有不适外，几乎没有并发症，容易操作，而且能够帮助医生检查其他的异常情况，例如直肠肿瘤。

直肠指检本身并不是一项特异性和敏感性高的早期发现前列腺癌的手段，通常应该联合前列腺特异性抗原（PSA）检测以提高诊断效率。

八、前列腺超声检查及其意义

前列腺的超声检查可以在下腹部放置超声探头，超声波通过充满尿液的膀胱，然后到达前列腺，对前列腺进行检查，此为经腹部前列腺超声检查。另外一个途径为通过肛门在直肠里插入超声探头对前列腺进行检查，此为经直肠前列腺超声检查（TRUS）。尽管经直肠途径患者会有明确的不适，但此途径超声探头距离前列腺最近，可以更精确地对前列腺进行检查。

典型的前列腺癌超声表现为外周带的低回声结节，但前列腺癌在超声的表现可以是等回声甚至高回声。通过超声可以初步判断前列腺癌肿瘤的体积。发现前列腺低回声病灶要与前列腺良性增生（BPH）、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死等鉴别。

九、前列腺磁共振(MRI)和CT的意义

CT的前列腺图像无法对不同前列腺组织成分进行区分，对于早期前列腺癌的诊断敏感性低于MRI，CT的主要目的是协助医生进行肿瘤的临床分期。通过CT图像上的前列腺的轮廓可以大致判断是否有前列腺癌侵犯出前列腺包膜，也可以了解前列腺邻近组织和器官有无肿瘤侵犯及盆腔内有无肿大淋巴结。

磁共振的前列腺图像可以将前列腺内不同分区由不同细胞成分组成的状况显示出来。磁共振检查可以发现前列腺内异常信号，显示前列腺包膜的完整性、肿瘤是否侵犯前列腺周围组织及器官。磁共振也可以显示盆前淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。多参数磁共振可以联合多种磁共振序列，对前列腺癌的诊断及鉴别有很大的帮助。磁共振波谱检查（MRS）是根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生症和正常组织的差异呈现出不同的波谱线，对诊断前列腺癌有一定的价值。动态增强磁共振通过注入造影剂，将前列腺正常组织与前列腺癌组织不同的强化程度及形式显现出来，从而帮助前列腺癌的诊断及鉴别。

十、前列腺穿刺活检如何进行及意义？

目前最常用的前列腺穿刺活检是在经直肠超声精确引导下，应用穿刺活检枪通过直肠对可疑前列腺部位进行穿刺活检，取得前列腺组织供病理医生检查，此为经直肠前列腺穿刺。另外一种方式为在经直肠超声精确引导下，经过阴囊和肛门间的部位，也叫会阴部，利用穿刺活检枪进行前列腺穿刺，此为经会阴前列腺穿刺。

经直肠前列腺穿刺时，通常需要给患者灌肠并使用抗生素。涂有润滑凝胶的超声探头被置入直肠。一些润滑凝胶含有表面麻醉药，以减轻患者疼痛。在穿刺活检的过程中，患者一般取左侧胸膝卧位，以便更好地显露肛门。医生首先应用超声检查前列腺，观察前列腺大小、回声变化、外形及是否存在其他异常。最常见的异常是前列腺出现低回声区域，这些低回声区域有可能提示前列腺癌的存在。然而，并不是所有的前列腺癌都是可以在超声图像上显示出来的。在超声的引导下，医生将穿刺针通过超声探头上的细小通道对前列腺进行精确穿刺活检。由于前列腺癌病灶一般很小，为了尽可能降低前列腺癌漏穿的机会，医生一般会进行前列腺的多点穿刺。通常情况下，会穿刺6条或更多的前列腺组织（或者根据前列腺体积、PSA水平和患者的穿刺病史，穿刺更多针）。整个穿刺过程大约20到30分钟。穿刺获取得的前列腺组织将被送往病理医生进行检查。

经直肠超声引导前列腺穿刺活检通常耐受性良好。也有在穿刺前向前列腺包膜局部注射局麻药使不适降至最小程度。精液带血（血精）和/或尿中带血（血尿）出现在大多数患者中，但是血尿应该在几天内消除，而血精可在几周内消除。穿刺后感染高热较为罕见，仅出现在1%-2%的患者中。穿刺活检后，抗生素应该持续应用至少48小时。

经会阴前列腺穿刺的优势是发生穿刺后感染高热的风险较经直肠穿刺更低，而且可以穿刺前列腺更多的部位如前列腺移行带。特别适用于第一次穿刺阴性，但临床指标持续提示有存在前列腺癌风险的患者。

十一、Gleason评分是什么？有何意义？

病理医生是专门研究检查人体组织，并确定该组织是否正常或有病变的医生。病理医生将穿刺活检获得的前列腺组织用特殊的机器切成薄片，放置在特殊的玻璃片上，经过对组织切片的染色，在显微镜下仔细观察就能够确定在前列腺组织中是否有癌细胞。如果发现癌细胞，病理医生还将对癌细胞的恶性程度进行评分。该评分能够提示前列腺癌的恶性程度和侵袭性，即肿瘤生长及扩散的速度可能有多快。

Gleason评分系统是最常使用的前列腺癌恶性程度评分系统。通常在一个前列腺里可以发现多个癌灶，且恶性程度不同。Gleason评分系统将最大的癌灶和次大的癌灶用1到5分进行评分。其中1分偏良性，5分为恶性程度最高。将最大的癌灶和次大的癌灶的Gleason评分相加，得到Gleason总分，分值在2到10分之间。

临床医生通常将Gleason总分2到6分定为低危前列腺癌，7分定为中危前列腺癌，而8到10分定为高危前列腺癌。

十二、前列腺癌的临床分期及意义？

一旦前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌，医生将对前列腺癌进行临床分期。前列腺癌临床分期明确了前列腺癌的范围（也就是“T”分期）和前列腺癌是否扩散到其他组织器官，例如精囊、淋巴结和/或骨骼。T分期一般通过直肠指检（DRE）和其他影像学结果来确定，例如超声、CT、磁共振（MRI）或磁共振波谱检查（MRS）。

T分期被分为以下几类：

Tx 原发前列腺癌无法评价

T0 无原发前列腺癌证据

T1 不能被直肠指检发现和影像学难以发现的临床隐匿前列腺癌

T1a 前列腺癌在行前列腺良性增生经尿道电切手术后被偶然发现。前列腺癌

体积小于被切除组织体积的5%

T1b前列腺癌在行前列腺良性增生经尿道电切手术后被偶然发现。前列腺癌

体积大于被切除组织体积的5%

T1c 穿刺活检发现的前列腺癌（由于PSA升高）

T2 局限于前列腺内的前列腺癌

T2a 前列腺癌限于前列腺单叶的1/2（≤1/2）

T2b 前列腺癌超过前列腺单叶的1/2但限于该单叶

T2c 前列腺癌侵犯两叶

T3 前列腺癌突破前列腺包膜

T3a 前列腺癌侵犯前列腺包膜外组织（单侧或双侧）

T3b 前列腺癌侵犯精囊

T4 前列腺癌固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁

影像学检查（放射性同位素骨扫描、CT、磁共振（MRI）或磁共振波谱检查（MRS））能帮助评估前列腺癌是局限在前列腺中还是转移到了别的地方。

十三、如何确定是否有骨及其他部位的转移？

前列腺癌最早的转移部位是盆腔淋巴结，然后是骨，再然后是肺和腹腔脏器。当然也有例外。骨转移后会造成骨痛和局部病理性骨折风险的增加。

为了确定患者的前列腺癌是否已经转移到身体的其他部位，医生可能会推荐以下几个检查方案：

· 磁共振（MRI）

· 盆腔CT

· 骨扫描

并不是所有的前列腺癌患者都需要进行影像学检查，因为其转移到其他器官的风险可以通过PSA水平及前列腺癌的Gleason评分来估测。通常欧美国家医生给出省略骨扫描检查时，患者要符合如下标准：

· 新诊断且未经治疗的前列腺癌

· 患者没有骨痛等前列腺癌相关的症状

· Gleason评分小于7且血清PSA小于10ng/ml

但是否需要进行骨扫描应该由医生根据每一位患者的具体情况决定。

十四、前列腺癌的治疗选择

尽管都被诊断为前列腺癌，但每一位患者的情况都是不一样的。有些前列腺癌发展速度很慢，几乎不会造成病痛，也不会威胁生命，这些前列腺癌被称为无临床意义前列腺癌，或潜伏前列腺癌。但有些前列腺癌则会快速进展，除了局部发展，导致类似排尿困难，尿血等下尿路症状，还有转移到骨骼和内脏，造成疼痛和导致器官功能衰竭，严重威胁生命，这些前列腺癌被称为有临床意义前列腺癌。因此，患者个体化治疗方案应该根据医生的建议、患者自身的状况和家庭商议的意见综合决定。

我们必须面对的现实是，尽管现代医学科学发展很快，医务工作者对前列腺癌投入了大量的努力来研究前列腺癌的诊断和治疗，目前无论国际还是国内都还没有完美无缺的治疗方案。对于早期前列腺癌患者存在治愈的时间窗口，但对局部进展或有远处转移的患者，目前的治疗目标更多是延缓疾病进展、减少患者痛苦和延长患者寿命。

医学科学一直在发展，国际国内医务工作者对前列腺癌的认识也在提高，不断有新的治疗方式和药物问世。国内泌尿外科医生这些年通过对前列腺癌理论知识的学习、诊断水平的进步、手术技术的提高以及和欧美发达国家的学术交流，我们掌握了最新的前列腺癌治疗国际动向和治疗手段。相对于以前，中国医生治疗前列腺癌的结果也有了十分显著的进步。

当患者选择最适合自己的治疗方案时，必须考虑如下几个关键因素：

· 前列腺癌临床分期（局部病灶扩散程度）和分级（恶性程度）

· PSA水平（PSA水平越高提示治疗后前列腺癌复发风险越高），和前列腺癌在前列腺内的范围（活检阳性针数）

· 并发疾病（同时存的其他在可能影响寿命的疾病）

· 确诊时的年龄（因为大多数前列腺癌需要发展很长时间才会导致患者病痛，有临床表现，引起重视。同样的前列腺癌发生在年纪较大的患者中，其生活或生命造成影响的风险就较小）

上述因素在治疗的选择上均起到一定的影响。建议您和您的医生认真讨论各种适合您的治疗方案，了解每种方案的优缺点，然后做出选择的决定。

以下是目前局限性前列腺癌常见的治疗方案：

· 主动监测

· 等待观察

· 手术

· 放疗

· 冷冻治疗

· 射频消融

· 局灶治疗

十五、什么是主动监测？

有相当比例的前列腺癌是慢性进展性疾病，这部分前列腺癌患者可能死于前列腺癌以外的其他疾病。如果您已经被诊断为非常早期的极低危前列腺癌，医生有可能向您建议主动监测治疗。

主动监测是一种对已经明确前列腺癌诊断而且适合接受手术或放疗的患者进行严密随访的治疗方式。以最大程度减少手术或放疗及其带来的并发症，保持良好的机体功能，包括性功能。从而使患者继续享受较高的生活质量。

这种治疗方式需要进行严密的随访，包括定期进行PSA检测，直肠指检和重复前列腺穿刺。如果这些定期检查发现您的前列腺癌出现进展，您的医生有可能要和您讨论转变为其他治疗方案，如及时转变为接受手术治疗或放疗，以免错过治愈的机会。

在澳大利亚，有25%的早期前列腺癌患者接受此治疗方式。但目前国内接受此治疗方式的医生和患者比例并不高。一方面患者担心会错过治愈机会，而且确实有这样的风险，另一方面需要患者严格的定期随访，许多住在边远地区的患者很难做到这一点。

十六、什么是观察等待？

一种对于已明确诊断为前列腺癌患者的保守治疗方法。对于已明确前列腺癌诊断的患者，通过密切观察、随诊，直到出现局部或系统症状，也就是说局部有侵犯和远处有转移并造成症状时，才对其采取一些姑息性治疗如经尿道前列腺电切手术以缓解下尿路梗阻，或内分泌治疗和放疗来缓解转移病灶症状的一种保守治疗前列腺癌的方法。

适用于担心治疗并发症而不愿意接受积极治疗或者身体状况较差，手术、放疗或内分泌治疗有较大风险的前列腺癌患者。

现代医学尚未发展到有能力解决所有阶段、所有患者的前列腺癌。这通常是一种比较无奈的选择。

十七、什么是内分泌治疗？

前列腺癌细胞的生长依赖雄激素，而睾酮是一种很重要的雄激素，绝大部分睾酮由睾丸产生，还有约5%的雄激素来自于肾上腺。

通过减少或去除体内雄激素产生或抑制体内雄激素活性而达到治疗前列腺癌的方法被称为前列腺癌的内分泌治疗，也叫激素治疗或雄激素剥夺治疗（ADT）。这种治疗方式包括去势治疗和抗雄治疗。

去势治疗指通过各种方式将体内血清睾酮迅速而持续下降至较低水平，从而达到抑制前列腺癌细胞生长和进展的方法。去势治疗的方法有切除双侧睾丸的外科去势和应用促黄体生成激素释放激素(LHRH)类似物或拮抗剂抑制睾酮分泌达到去势水平的药物去势。

抗雄治疗指应用可以阻断或拮抗雄激素的药物来抑制雄激素的生理作用，从而达到抑制前列腺癌细胞生长和进展的方法。目前临床上应用的有竞争性抑制雄激素和其受体结合的药物，如比卡鲁胺和氟他胺，以及阻断雄激素进入细胞核的恩杂鲁胺。

内分泌治疗可以被用于单独或联合手术、放疗和其他治疗手段治疗各阶段的前列腺癌。

十八、前列腺癌的手术治疗

1. 什么样的前列腺癌患者适合手术治疗？

如同其他实体肿瘤的治疗，前列腺癌的治疗的原则总体上也是在可能的情况下采取切除原发病灶的手术治疗作为初始治疗。但什么样的患者适合手术治疗及最佳的手术时机的把握都受到许多因素影响，因人而异。

根治性前列腺切除术的适应征随着我们对这个疾病的理解也在一直在发生变化。10年前，国际上认可的适应征限于临床分期为T1或T2期，也就是癌细胞局限于前列腺内的前列腺癌患者。后来有临床研究发现对局部进展，如精囊受到侵犯和有盆腔淋巴结转移的前列腺癌患者，实施手术治疗后再结合内分泌治疗和放疗在治疗效果上要好于不手术的患者。手术适应征也就扩大到了局部进展包括盆腔淋巴结有转移的前列腺癌。又有更多的临床证据显示，即使是高危的前列腺癌，如Gleason总分大于8，PSA大于20 ng/ml,临床分期高于T2的前列腺癌患者，采取手术治疗再结合其他治疗方式所取得的疗效也还是很满意的。

最近美国和德国的2组数据显示，即使有转移的前列腺癌患者，如果通过手术将原发灶前列腺切除，再联合内分泌治疗等其他辅助治疗，比没有手术只接受内分泌治疗的患者总体存活要长。年龄小于70岁的患者在这方面获益更明显。提示切除原发病灶，降低前列腺癌肿瘤负荷对总体治疗效果的贡献。其实对原发灶实施减瘤的手术在乳腺癌、肾癌和结肠癌治疗中的价值已经被认可并在临床中普遍应用。因而，即使有转移的前列腺癌患者，经过临床综合评估适合手术，切除原发灶前列腺作为综合治疗的一部分，也是患者可以选择的治疗方式之一。

由于前列腺本身血供丰富，位于盆腔最深处，其周围紧邻直肠、膀胱、输尿管和盆腔肌肉，切除前列腺的手术是一个复杂的大手术，对手术医生的技术，经验，以及器械的要求都很高。实施这个手术要充分考虑患者的心、肺功能和总体身体耐受能力和医生的临床综合判断来做出决定。

2. 与前列腺切除术相关的风险有哪些？

有史以来，大家都知道外科手术总是与风险相伴随的。尽管医学科学的发展和经过历代外科医生的努力，手术相关的并发症发生率下降了许多，但没有绝对安全的手术，尤其是复杂而技术要求高大的手术，如根治性前列腺切除术。

根治性前列腺切除术的一些并发症可能会在手术后早期出现，也可能出现较晚。并发症类型包括外科手术都可能发生的一些并发症如出血和感染，也有一些这个手术特有的并发症，如尿失禁和性功能障碍。手术如果损伤到邻近器官或组织，例如直肠和输尿管，也会发生如直肠膀胱瘘和输尿管梗阻等十分罕见的并发症。切口感染或尿道感染的发生率并不高。深静脉血栓（血凝块出现在下肢或盆腔静脉）和肺动脉栓塞（血凝块进入肺的血管内）出现于大约1%-2%根治性前列腺切除术后的患者。

手术后长期的并发症包括尿失禁（漏尿）和勃起功能障碍（阳痿）。根治性前列腺切除术后短期尿失禁是常见的。多数患者术后需要戴保护性尿垫数周到数月。90%-95%的患者在术后1年时都能恢复控尿功能。

有2条在阴茎勃起功能中起重要作用的神经束走行在前列腺的两侧，距离前列腺癌高发区域仅几毫米的距离。虽然在根治性前列腺切除术时保留这些神经从技术上讲是可行的，但通常效果并不理想，而且要在彻底切除病灶和保留性功能这两个方面进行平衡。如果切除的前列腺周围组织越少，残留前列腺癌细胞的几率就越大，术后发生前列腺癌复发的风险也就越高。根治性前列腺切除术的首要目标都是彻底切除肿瘤，通常医生会将一侧或双侧神经束切除，以尽最大可能彻底切除肿瘤。如果有一侧神经得到保留，患者还是有恢复勃起功能的机会，只是需要较长时间的恢复并且需要配合医生指导下的药物治疗。

3. 根治性前列腺切除术

采用开放、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术方式，切除前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段的手术。手术通常还包括盆腔淋巴结清扫术以及恢复膀胱和尿道连续性的膀胱尿道吻合这样一个重建手术过程。是前列腺癌治愈性治疗的手段之一。

由于前列腺癌可能在一个前列腺中有多个大小不一的病灶，而这一状况目前很难在术前准确判断，因此整个前列腺将被切除，以最大程度降低前列腺癌细胞被遗漏的风险。

盆腔淋巴结为小的椭圆或圆形体，沿着血管分布，其内充满淋巴液。前列腺癌的转移通常先发生在其周围的淋巴结，然后是骨骼和内脏器官。盆腔淋巴结清扫术一方面可以帮助确定是否有局部淋巴结转移，另一方面目前认为清除有转移的淋巴结对前列腺癌的治疗效果有帮助。

根治性前列腺切除术需要麻醉，通常是全身麻醉。恢复顺利的话，患者需要在术后住院4到7天，然后带导尿管回家继续恢复。导尿管将在手术后1到2周后被拔除。

目前可以选择的手术方式有：开放耻骨后根治性前列腺切除术、腹腔镜根治性前列腺切除术、机器人辅助根治性前列腺切除术等。每种手术方式各有其优缺点，需要您和医生进行沟通后确定。

1) 手术治疗后我们需要知道些什么？

在前列腺切除及膀胱与尿道连续性重建后，医生通常会在尿道内留置一根导尿管，这个导尿管在膀胱内的顶端有一个水囊以防止导尿管滑脱。在膀胱和尿道之间的吻合口恢复之前，这根导尿管起到支撑吻合口和引流尿液的作用。通常这根留置的导尿管在术后留置1-2周。医生会告诉您何时来医院拔除尿管。因为需要先抽出导尿管水囊中的水然后才能拔除导尿管，建议您到医院由医生来完成这个操作。

手术结束后将会有1-2根引流管将被留置在盆腔深部，用于引流出手术创面的液体和可能的漏尿。引流管能够减少手术区域的感染风险，通常在您出院之前被拔除。

大多数患者在术后1-2天后才有肛门排气，标志着肠道功能恢复。但术后镇痛药物可能会推迟肛门排气时间。术后麻醉彻底清醒后，嚼口香糖是个不错的主意，一方面使口腔感觉清新，更重要的是可以促进肠道功尽早恢复。

术后如果身体情况允许的话，医生会建议您尽早活动。这包括身体的转动，下肢（腿）的屈伸和下床的行走。这些活动十分重要，因为这些活动将降低发生下肢和盆腔深静脉血栓和肺栓塞的风险，防止呼吸和循环的问题出现，使您尽早从手术中恢复过来。当然，一定是身体感觉可以才去做这些活动，量力而行。

拔除尿管后可以做一些加强尿道括约肌功能的训练（称为Kegel训练）以帮助尿道括约肌的功能恢复。主要是做提肛训练。这项训练的要点是，收缩肛门后需要维持1分钟，然后放松3-4分钟，再重复同样的动作。只有这样才是有效的训练。每天早、中、晚练习三次，每次10组动作。

手术后通常会有一个基于切除前列腺和盆腔淋巴结组织的病理报告。这个病理报告十分重要，因为随访计划和辅助治疗将根据这份“最终病理报告”来制定。您应该复印一份留在手边，在随访时出示给医生。

如果病理报告显示手术切除彻底，没有外科切缘阳性，没有淋巴结转移，随访计划应该是术后6周时评估手术恢复状况、并发症和测定第一次术后PSA。术后PSA水平应该在很低的水平（小于0.2 ng/ml）。然后是定期就诊医生和定期进行PSA检测（每3-12个月）。

如果病理报告显示有外科切缘阳性或肿瘤突破前列腺包膜侵犯周围组织、精囊或淋巴结，医生可能会依据您的情况推荐额外辅助治疗。辅助治疗包括术后放疗和/或内分泌治疗。

2) 手术治疗后的随访须知

即使是接受了根治性前列腺切除术，有些前列腺癌患者还是有复发的可能。发生复发的风险与术前前列腺癌的危险程度相关。您的医生将会对您进行规律的随访，通常情况下随访时间至少是5年。

在随访期间，医生将主要定期监测您的PSA水平，特殊情况下需要进行直肠指检（DRE）检查。医生可以通过随访了解您手术的恢复状况，以及前列腺癌是否有复发。

术后随访对您十分重要，请务必重视，按时随访。

3) 勃起功能的保护与恢复

在根治性性前列腺切除术后，即便是缺乏阴茎勃起功能，患者体验性高潮的能力并不会丧失。由于产生大部分精液的前列腺和精囊均被切除，在性高潮的来临时，患者一般只有很少量来自尿道腺体的分泌液排出。有时甚至是尿液。当然，这些排出的液体对您和您的伴侣是无害的。

术后勃起功能恢复并能充分性交的时间依手术中是否保留性神经、年龄、术前性功能而异，平均时间为4-24个月。即便是双侧性神经都被保留了，大多数患者依然会发现术后他们的阴茎勃起没有术前坚挺和持久。年轻患者恢复要更快些。那些术前勃起良好的患者恢复的可能性比术前勃起较弱的患者机会要多。目前有研究支持术后早期服用小剂量他达拉非有助于勃起功能的恢复。但需要在医生的指导下服用。

即使术后勃起功能不能完全恢复，在一些药物的帮助下部分患者依然可以实现满意的性生活。这些药物包括他达拉非，西地那非等。借助真空泵、尿道栓剂或阴茎注射帮助勃起的药物也是一个选择。阴茎假体植入对于不愿意使用其他治疗或者不起效的患者也是一个不错的选择。

十九、前列腺癌的放疗

1. 什么是放疗？

放射治疗，是利用放射线杀伤前列腺癌细胞脱氧核糖核酸（DNA）进而达到杀灭和抑制前列腺癌的治疗方法。可分为体外照射治疗，近距离照射治疗以及放射性核素治疗。

各种的放射治疗被应用于前列腺癌的治疗中。适用于早期前列腺癌，根治性前列腺切除术后前列腺癌复发的辅助治疗，和前列腺癌转移到骨骼等其他部位所引起的疼痛的治疗。

如同其他治疗方式，放疗也不是完美的。放射治疗除了要照射前列腺，其周围的组织和器官也会被照射到，因而也会发生相应的副作用，如放射性膀胱炎和放射性直肠炎。患者会发生膀胱和直肠的刺激症状如小腹痛、尿痛、尿频或频繁的腹泻、里急后重等。也有报道提示这些被放射过的器官发生继发性肿瘤如膀胱癌和直肠癌的风险增加。

在治疗效果方面，目前学术界也存在争议。普遍认为在控制低危前列腺癌方面根治性前列腺切除术和放疗无显著性差异。但在控制高危前列腺癌和年轻患者方面，特别是前列腺癌特异性死亡和治疗后发生转移方面，根治性前列腺切除术要优于放疗。

放疗的方式有外放疗和粒子植入内放疗，各有优缺点。治疗方式的选择上，一定是因人而异的，需要和您的医生讨论后决定。

2. 放疗后我们需要知道些什么？

外照射放疗（EBRT）主要的并发症与治疗区域有关。前列腺癌外照射放疗治疗常见的并发症包括放射性膀胱炎和放射性直肠炎的症状。如尿频，腹泻、里急后重等。白细胞计数降低，身体容易疲乏等。性功能的下降是相对常见的放疗并发症，但有时不一定和放疗有关，同时进行的内分泌治疗可能是导致性功能下降更重要的原因。相对罕见的并发症包括明显的直肠出血和尿道狭窄。

饮食的改变和对症药物治疗可用于缓解这些症状。更多的是需要时间，让身体自身慢慢修复。在完成治疗1-2个月内，大多数患者会注意到这些症状逐渐消失。

和外照射放疗一样，近距离放疗后尿路刺激症状很常见。包括排尿困难在内的梗阻症状更常见，这是由于操作过程中探针插入前列腺而导致的前列腺水肿，继而前列腺压迫尿道造成的。有少于10%的患者在术后几周内会经历完全尿路梗阻导致尿潴留，需要留置导尿管引流尿液。随着前列腺水肿的减轻，这些问题通常会在几周内逐渐消失。因为放射活性粒子被直接放置于前列腺内，短期肠道副反应相对罕见。然而，由于直肠前壁紧邻前列腺，远期肠道副反应与外照射放疗相似。勃起功能障碍也有可能会发生。

放射性核素治疗的主要副作用是治疗后白细胞计数的下降。幸运的是，包括感染和出血在内的严重副作用罕见。放射性核素治疗后的头几天或几周内，可能会出现逐渐加重的疼痛，这可以通过增加止痛药来控制。治疗疗效开始显现后这些疼痛会逐渐减轻。

3. 放疗后的随访须知

同手术治疗一样，接受放疗后您的医生将会对您进行定期的随访，随访时间至少持续5年。期间将会监测您的血PSA水平，必要时可能需要进行直肠指检。

随访对您的康复及监测前列腺癌是否复发十分重要，需要您重视病配合医生，按时随诊。

二十、前列腺癌的化疗

1. 什么是化疗？

通过化学合成药物杀死前列腺癌细胞、抑制其生长和增殖的治疗方法。

与手术和放疗这些摧毁或破坏特定区域内前列腺癌细胞的方法相比，化疗药物通过血流运载到机体的各个部分，起到系统治疗的作用。化疗能破坏转移灶内或从前列腺播散到身体其他部位的前列腺癌细胞，包括骨骼、淋巴结或内脏器官如肝和肺。

通常情况下，化疗并不是前列腺癌患者的首选治疗，主要适应于伴有骨转移的去势难治性前列腺癌。近期有研究显示应用以多西他赛为主的化疗联合内分泌治疗比单独用内分泌治疗有效延长寿命17个月。提示化疗在治疗前列腺癌中的重要角色。

对于去势难治性前列腺癌患者，医生通常推荐进行多西他赛化疗方案。该方案不仅能减轻肿瘤或转移灶所导致的疼痛，而且相关的不良反应较轻，如果有效的话，还能延长患者生存期限。

接受多西他赛化疗的患者，需要定期进行静脉输注药物，治疗通常每3周为一个治疗周期，依据对化疗的反应，治疗可以重复10个周期。作为治疗的一部分，治疗期间，您需要服用类固醇类激素泼尼松，每天服用2次。

目前用于治疗前列腺癌的化疗药物如多西他赛和卡巴他赛的副反应总体并不严重。主要的有血细胞计数，特别是中性粒细胞计数下降。有些患者可能会有脱发等。但这些副反应很少会威胁生命。

但如果患者总体状况较差或伴有腹腔脏器转移的话，化疗的效果就不是那么有效了。

2. 化疗后我们需要知道些什么？

化疗常见的不良反应依药物的种类、剂量和治疗时间的长短而异。

前列腺癌常用的化疗方案是多西他赛加强的松的方案。这个方案最常见的不良反应是疲劳、脱发和血细胞计数减少及其伴随的感染。为了使不良反应降至最地程度，医生通常会通过应用一些对症药物来抵消这些不良反应。大多数不良反应在化疗停止后逐渐消失。

3. 化疗后的随访须知

治疗期间医生会定期检查您的血常规以检测血细胞计数，还有肝肾功能，血清电解质变化等。医生也会定期监测PSA，评估您的总体状况。

二十一、前列腺癌的冷冻治疗

1. 什么是冷冻治疗？

前列腺癌的冷冻治疗是一种可控性冷冻治疗，这项技术是为了消灭前列腺癌细胞。然而冷冻治疗并不是专门针对前列腺癌细胞的，治疗会破坏靶区域内的所有细胞，包括正常细胞。

冷冻治疗通过三种导致细胞死亡的方式杀伤靶区域组织：（1）继发于细胞内冰晶形成导致的细胞损伤，（2）由于血管阻塞而阻止氧气输送至组织内，从而继发的引起细胞的即刻死亡和延迟死亡-坏死，（3）程序性细胞死亡-凋亡。另外，当肿瘤细胞被杀死时，人体会出现相应的免疫学反应。

影响冷冻损伤的重要因素是开始冷冻治疗后温度降低的程度、最终达到的温度和实施的两次冷冻-消融循环。

前列腺癌细胞并不是在冷冻治疗过程中唯一受损的结构。在前列腺冷冻消融过程中，靶区内的间质组织和毛细血管受损，和随之引起的血供减少，也被认为可以帮助消除前列腺癌细胞。

2. 冷冻治疗后我们需要知道些什么？

前列腺冷冻治疗在国内开展的并不普及。国际上目前尚处于临床研究阶段，缺乏足够的资料来推广应用。

在欧美国家通常是一项门诊操作。患者通常需要带着引流尿液的尿管或耻骨上造瘘管离开麻醉恢复室。

前列腺冷冻治疗会在短期内引起前列腺水肿，如果不留置导尿管会出现尿不出尿的情况。一旦在术后几天到几周内水肿被吸收，就可以拔掉导尿管了。患者应该在拔除尿管后试着排尿。成功排尿就可以离开回家，否则就需要重新插导尿管，直到前列腺水肿充分消退，可以自主排尿。大多数患者大约在5-15天后能自主排尿，但是有的患者需要更长的恢复时间。

依据医生的经验，术后有可能给予口服抗生素和其他药物来帮助降低感染、拔除尿管后依然尿潴留或降低导尿管引起的膀胱刺激。

大多数患者术后几乎没有一点疼痛，而且术后一周内就可以恢复正常生活。患者可能经历的大多数常见治疗后并发症与导尿管相关：尿急和轻微的血尿。其他患者可能会经历的副反应包括阴囊水肿、阴茎头麻木、尿道灼热感、以及逐渐加重的尿频和/或尿急。

3. 冷冻治疗后的随访须知

通常建议每3个月进行一次PSA检查。另外，为了评估冷冻治疗后前列腺内是否还有活的前列腺癌细胞，特别是在治疗后PSA水平呈持续升高的状态时，医生通常会推荐行前列腺穿刺活检。

一旦PSA水平稳定后，可以每6个月或每年进行一次PSA检查。当然，如果治疗后PSA水平在不断地变化，医生将可能进行更加严密的PSA监测。

二十二、前列腺癌的射频消融治疗

1. 什么是射频消融治疗？

射频消融术是通过将较低水平的射频能量聚焦于病灶，从而破坏肿瘤组织内细胞，使肿瘤细胞发生不可逆凝固性坏死。

是一种治疗前列腺癌的局部治疗选择，目前尚处于临床研究阶段，缺乏足够的资料来推广应用。国内较少有单位实施这样的治疗。

2. 射频消融治疗后我们需要知道些什么？

在穿刺和消融过程中有可能损伤的结构包括直肠、尿道、坐骨神经、骶丛神经及周围血管。由此可能会引发以下并发症：①出血，包括尿道出血、局部血肿；②直肠损伤引起粪瘘、直肠刺激征；③尿路损伤引起尿瘘、尿路梗阻或尿路刺激征；④神经损伤引起性功能障碍等。

现有的研究报告以上并发症的发生率很低。

3. 射频消融治疗后的随访须知

同前列腺癌冷冻治疗一样，通常建议每3个月进行一次PSA检查。另外，为了评估冷冻消融术后前列腺的破坏和有活力的肿瘤细胞的消失，尤其是在PSA水平持续升高时，通常会推荐行前列腺穿刺活检。一旦PSA水平稳定后，可以每6个月或每年进行一次PSA检查。当然，如果PSA水平在不断地上升，医生将可能进行更加严密的监测PSA。

二十三、前列腺癌的局灶治疗

1. 什么是局灶治疗？

局灶治疗的目的是消灭前列腺内瘤灶较小肿瘤的同时降低治疗的副作用。理论上该技术可以直接定位肿瘤病灶，治疗时损伤前列腺周围组织及尿道的风险大大下降。目前尚属于试验性技术。已经报道的有冷冻治疗，近距离放射治疗和射波刀。

2. 局灶治疗后我们需要知道些什么？

通常经直肠前列腺穿刺的结果对前列腺癌的分布判断并不是那么准确。如果考虑接受局灶治疗，至少应该接受B超引导下经会阴前列腺穿刺或核磁引导下前列腺穿刺。

局灶治疗目前建议只是进入临床研究的低危患者治疗选择之一。由于尚无肿瘤学及功能学研究结果，在接受局灶治疗前一定要和您的医生做一个很好的沟通。

需要明确的是，局灶治疗尚处于研究阶段，无长期的随访结果，不清楚最佳的随访原则和挽救性治疗选择，而且需要明确的是这种治疗并不是没有副作用。

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3. 局灶治疗后的随访须知

局灶治疗尚处于研究阶段，目前很难给出随访建议。

二十四、什么是前列腺癌的挽救性治疗？

1. 什么是生化复发？

在您接受根治性前列腺切除术或根治性放疗后，血清PSA水平依然升高，这提示您有前列腺癌复发的可能，也就是所谓的生化复发。

“中国前列腺癌诊疗指南”的标准是，根治性前列腺切除术后6周连续两次PSA水平超过0.2ng/ml，根治性放疗后PSA水平超过PSA最低值2ng/ml时可以被认为有生化复发。

2. 前列腺癌手术后生化复发的治疗选择

⑴ 观察等待治疗

对于Gleason评分＜7，PSA复发在术后2年以上，PSA倍增时间（PSADT）＞10个月的患者，由于这类患者疾病发展缓慢，从生化复发到发生临床转移的中位时间为8年，从发生转移到死亡的中位时间为5年，因此进行观察等待治疗是可行的。但需要和您的医生进行仔细的沟通，并及时随诊，了解疾病进展状况。

⑵ 挽救性放疗

如果您在接受根治性前列腺切除术后出现生化复发，医生可能会推荐您接受姑息性放射治疗。在治疗过程中，放射治疗医生将对前列腺区进行放疗以消灭残存的前列腺癌细胞。

⑶ 内分泌治疗

有研究表明，前列腺癌患者手术后若发现盆腔淋巴结阳性并接受即刻的雄激素剥夺治疗（ADT），可以显著改善生存率。而且对于存在系统性复发的患者，最好的治疗是尽早开始雄激素剥夺治疗（ADT），可以延缓前列腺癌的发展。

⑷ 化疗

目前只有PSA复发不是化疗的适应证。

3. 前列腺癌放疗后生化复发的治疗选择。

如果您在前列腺癌放疗后出现生化复发，那么医生可能会推荐您接受根治性前列腺切除术。

⑴观察等待治疗：对于PSA倍增时间（PSADT）大于12个月，放射治疗后复发的患者，可推荐进行观察等待治疗。而对于只有局部复发的患者，不适合接受二线治愈性治疗，可以选择观察等待。

⑵挽救性治疗：

· 挽救性根治前列腺切除术

· 挽救性近距离放疗

· 挽救性冷冻治疗

· 挽救性高能超声聚焦治疗

⑶内分泌治疗

· 去势治疗

· 抗雄治疗

· 最大雄激素阻断治疗

· 间歇性内分泌治疗

二十五、什么是去势抵抗性前列腺癌（CRPC）？

去势抵抗性前列腺癌（CRPC）是指经去势治疗后病变复发或病情持续进展的前列腺癌。诊断去势抵抗性前列腺癌应该符合以下3个条件：血清睾酮达到去势水平（<50ng/dl或者<1.7nmol/L）；间隔两周连续三次前列腺特异抗原持续升高，升高幅度应在基础值以上>50%，且前列腺特异抗原值应大于2ng/ml；在持续内分泌治疗下前列腺特异抗原值仍不断升高。

1. 去势抵抗性前列腺癌的治疗选择：

经过医务工作者和医学科学家的努力，自2010年后临床验证通过了许多有效的治疗去势抵抗性前列腺癌的药物。这些药物包括2010年前应用于临床的多西他赛化疗和2010年之后应用于临床的阿比特龙，恩杂鲁胺，卡巴他赛和镭223等。

但国家食品药品监督管理总局（CFDA）要求对这些药物进行中国人群临床验证，要保障这些药物在中国人群中的安全性和有效性，因而这些药物较国外上市时间要晚。目前这些药物在等待中国上市的状态中。

2. 去势治疗在去势抵抗性前列腺癌治疗中的角色是什么？

尽管被称为去势抵抗性前列腺癌，但雄激素依然会促进该类患者体内的前列腺癌细胞的生长与进展，因此您还需要继续采用内分泌治疗来保持血清睾酮处于较低水平。

3. 去势抵抗性前列腺癌初次内分泌治疗后的治疗选择有哪些？

· 加用抗雄激素药物

若您之前接受的是单一去势治疗（手术或药物），那么在此基础上联合抗雄激素药物，如比卡鲁胺等，约25%-40%的患者PSA下降＞50%，平均有效时间为4-6个月。

· 抗雄撤退

若您之前接受的是联合雄激素阻断治疗，这时您可以选择进行抗雄激素撤退治疗，即停用抗雄激素药物。很少的文献报道停药4-6周后，约30%的患者出现PSA下降＞50%，平均有效时间为4个月。但目前国内外泌尿外科专家不太支持此项治疗选择，一方面是有效率低，另一方面耽误其他治疗的开始时机。

· 抗雄激素药物互换

若您在初次内分泌治疗后出现病情恶化，那么推荐您交替使用抗雄激素药物治疗，如比卡鲁胺更换为氟他胺，或者氟他胺更换为比卡鲁胺。有25%-40%患者可能获益，平均有效时间为4-6个月。

· 肾上腺雄激素合成抑制剂

人体中约10%的循环雄激素来自肾上腺。有相当比例的去势抵抗性前列腺癌患者的癌细胞仍然对雄激素保持敏感性，其生长和进展受雄激素控制。因此进行双侧肾上腺切除或使用肾上腺皮质类固醇合成抑制剂（如酮康唑、氨鲁米特、皮质类固醇等）可以进一步降低循环雄激素水平，控制前列腺癌细胞，降低PSA，从而使患者受益。

但双侧肾上腺切除术是很复杂的手术，可能会引起严重并发症。双侧肾上腺切除后也会引起其他内分泌调节紊乱，需要补充肾上腺皮质激素。而且有良好的药物，目前几乎没有医生采用双侧肾上腺切除治疗去势抵抗性前列腺癌。

· 低剂量雌激素药物

雌二醇和甲地孕酮等也是有效的治疗去势抵抗性前列腺癌的选择，可实现24%-80%的PSA治疗反应，持续时间4-8月。但应用这些药物需要警惕血栓形成、栓塞事件和心肌梗塞风险的增加。同时服用阿司匹林并不能降低这些风险。

4. 前列腺癌的骨相关治疗

由于有骨转移的前列腺癌患者容易发生骨折，因此医生会向您推荐一些治疗来稳定您的骨骼，比如药物治疗和放射治疗。其中药物治疗包括双磷酸盐和地诺单抗，这些药物能有效地降低和延迟由于骨转移所导致的骨相关事件，包括骨折等。

在进行药物治疗期间，若您选择的是双磷酸盐，那么您需要每隔4周进行一次静脉输注双磷酸盐，它可以增强您的骨质，并能有效地延缓您由于骨转移所导致的骨折等事件发生的风险。目前最有效的双磷酸盐是唑来磷酸，但是这种药有损害肾功能的副作用，需要定期的监测肾功能。若您选择地诺单抗进行治疗，那么您就需要每隔4周进行皮下药物注射，它同样能增强您的骨质，但是副作用较双磷酸盐小，其主要副作用为低血钙。需要注意的是，由于上述药物可能对您的牙龈会有损伤，建议您在开始治疗前咨询您的牙科医生，请牙科医生检查一下您牙齿及牙龈的状况。

治疗骨相关事件的另一种有效的手段就是局部放射治疗，它能有效地减轻患者的骨痛。

注：本患者百科参的撰写过程中考了“中国前列腺癌诊断治疗指南”，“欧洲泌尿外科学会(EAU)前列腺癌诊断治疗指南”，“美国泌尿外科学会（AUA）患者信息”并结合作者的对前列腺癌诊治的理解和经验。目前的版本为纯文字版。我们将会随时更新内容并添加图片，以帮助读者更好地理解前列腺癌。

作者：逄城朱刚编审：李长岭