《抗癌之窗》吕宁访谈_中国医学科学院肿瘤医院

专家介绍：吕宁，1982年毕业于北京大学医学部。从事肿瘤诊断病理学临床工作30年。近10年4次获得国家自然科学基金资助;参与完成的多项国家级科研项目，曾获1996年卫生部科技进步二等奖;1998年国家“八五”科技攻关重大科技成就奖;2012年中华医学科技奖一等奖(食管癌研究);2012年中华医学科技奖一等奖(淋巴瘤研究);2012年北京市科学技术奖一等奖;2013年教育部科学技术进步奖一等奖。近10年发表论文40余篇，主编专著1部，主译专著一部;参编专著2部。

病理科?

问：多数患者可能不了解病理科的工作，请您简单介绍。

答：由于病理科医生并不直接面对患者参与治疗，病理科在很多患者心目中是一个很“陌生”的科室，有些患者甚至不认为为自己做出病理学诊断的人是“医生”，也有些患者认为病理医生就是“化验员”。实际上，病理科在我们医院是肿瘤诊治过程中的关键科室，病理医生是身居高度责任风险的重要岗位，签发病理学诊断报告可谓一掷千金之重。病理科与临床学科密切合作，为临床医生提供鉴别和确诊肿瘤的良恶、类型、分期、有无转移等重要信息，肩负着指导肿瘤治疗的重大责任。从这种意义上讲，病理科是肿瘤诊治的“核心”科室，病理诊断的质量水平是肿瘤专科医院的标志性内涵之一。

病理医生是谁?

问：大家可能对病理医生还存在很多疑问，您跟我们说说病理医生具体是干什么的吗?

答：病理医生就像一个“判官”，宣判肿瘤的善恶、分期、分型等信息。最基本的任务就是判断一个肿瘤是良是恶，如果是恶性肿瘤的话，还必须判断它的恶性程度、分型、分期、是否有转移等情况。我们现在主要是依据病理组织学形态观察，应用组织化学和免疫组织化学分析、以及分子病理诊断技术，包括基因异常的检测、分子分型鉴别等分子生物学和遗传学等技术。

“医生的医生”(doctor’s doctor)

问：病理医生和临床医生的关系是不是很紧密呢?

答：我在美国工作时，无意中发现一个介绍病理医生的网站上有这样一个标题“Pathologist is the doctor’s doctor”(病理医生是医生的医生)。在临床实际工作中，患者直接接触病理医生的机会不多，与病理医生交流最多的是临床医生，可以说临床医生的工作非常依赖病理医生，临床医生根据病理学诊断进行对症下药——确定治疗方案。病理医生是临床医生遇到问题时的最佳咨询者。所以，病理医生被称之为“医生的医生”。

一个外科医生眼中的病理医生：

外科大夫就像风筝，可以飞得很高、很远，能够俯瞰一切，但牵着风筝的那根线攥在病理大夫手里，他决定你能飞得多高、多远。

四十年不够用

问：医学从某种意义上来讲是经验学科，那么您觉得经验在病理诊断中所发挥的作用是否很大。

答：在病理诊断实践中，经验的积累确实是很重要的。病理科和其他临床科室不同，通常做十年的病理医生只能说是才刚入门，病理科医生可以说是成熟期较晚的职业之一。病理科医生不像其他临床医生只需要熟悉自己相关领域的知识，病理科医生需要了解全身各组织、器官、系统的知识。我从事病理诊断工作到现在已经三十年了，但我觉得我需要学习的东西还很多。我算过，从大学毕业到退休大概有将近四十年的时间，我觉得用这四十年来学习病理远远不够，因为病理学的内容实在是太多了，而且它还在不断地发展，需要我们去学习的东西越来越多。病理医生的职业生涯是很艰难的，如果想做一名真正优秀的“看病看得准”的病理医生四十年不够，如果只想做一名“能够签发诊断报告”的病理医生十年足以!像我们科室的老主任，今年已经八十多岁了，但他只要有时间、身体允许都会来参加我们疑难病例讨论，他依旧是在不停地学习。

疑难病例每天都有

问：吕主任，您从毕业到现在已经有三十年了，在您的工作中有没有让您印象特别深刻的病例，或者说是疑难病例?

答：我很难跟你说哪一个病例让我印象特别深刻，因为像你说得那种疑难病例几乎每天都有。就在你进来之前，我正在看一位39岁女患者的病理切片。这位患者在当地医院就诊，病理诊断为“子宫内膜不典型增生”，但是我认为应诊断为“子宫内膜腺癌”更为准确。子宫内膜不典型增生和子宫内膜腺癌两者的病变本质不同，治疗方案不同，如果诊断是子宫内膜不典型增生，那么这个患者的子宫就能保住了，但如果诊断是子宫内膜腺癌的话，不仅是子宫，她的卵巢、输卵管就都保不住了，手术范围可能还涉及盆腔淋巴结清扫。正因为这是一个仅有39岁的女性患者，我不是也不能轻易下“癌”的诊断，但同时更不能当断而不断，贻误治疗的时机。所以，病理科医生手中这支笔的分量是一掷千金，不能轻易动，一动可能就会改变患者的命运。

像这种让我感觉很“纠结”的病例几乎每天都会发生。为了能够明确疑难病例的诊断，我们科室每天上午八点都要进行全科疑难病例讨论，讨论由一位正高职称的医生主持，以此来尽量保证诊断的正确性。

去伪存真，去粗取精

问：取材的过程是不是算作病理诊断的基础呢?

答：对组织器官标本进行病理检查和取材的过程，其实就是一个“去伪存真，去粗取精”的过程。病理医生通过肉眼观察，采集有代表性的病变组织，经过脱水、染色、固定等一系列步骤，最终制成一张病理切片。在这个过程中有任何一点差错都有可能导致“失之毫厘，差之千里”的后果。所以这就给我们的病理医生提出很高的要求，用病理医生所特有的敏锐和智慧、识别和判断病变的本质所在。如果一开始取材的病理医生将有问题的部位遗漏，那么后面无论再高明的病理教授也无法做出正确的判断。

金无足赤

问：大家都说病理诊断是诊断的金标准，您怎么看?

答：每当谈论这个问题的时候，我都会加以注释“金无足赤”，就算是纯度达到99.9%、甚至99.99%的千足金、万足金，依旧与100%有0.1%、0.01%的差距，在病理诊断中亦是如此。无论运用更先进的技术方法，病理医生的经验再丰富，都是在尽最大可能追求诊断的正确性。

病理诊断的目标是追求唯一，但想达到这个“唯一”很难。用统计学的概念形容，80%以上常见类型肿瘤的病理诊断不会出现错误，剩下的20%可能存在着各种不同程度的疑难问题，其中的10%以上可能通过补充各种鉴别诊断辅助技术，能够确定诊断，也有少部分疑难病例可能是目前的诊断技术难以鉴定组织来源或性质类型。

在情急紧迫之中找头绪

问：现在很多手术都需要做术中冰冻病理诊断，那么做术中冰冻病理诊断对病理医生的要求是不是更高?

答：术中冰冻病理诊断相当于是手术进行过程中外科医生向病理医生申请的紧急会诊，面临的问题往往是术前预计之外或是术前经过各种检查仍然难以准确把握的难点，如此紧急情形下采取申请术中冰冻诊断，从一定意义上只是再增加了一次术前获得诊断的机会，但并不等于一定能够获得理想的结论性诊断。而且由于时间紧迫，要求在情急的病变之中理出“头绪”，并做出分析和判断。所以，术中冰冻病理诊断对于病理医生是一项十分艰难艰险而责任重大的工作。

优秀是一种习惯

问：您曾在美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)工作过一段时间，您觉得国内和国外有什么差异?

答：我觉得在国外和国内最大的区别就是患者对医生非常尊重，对医学非常信赖。其次就是在国外周围的工作环境很舒适，大家是在一个良性环境中相互竞争。而且专家不是一年全部在临床工作，他要抽出时间进行教学、研究，同时还要有休假放松、调整的时间。这样通过临床、教学、科研多方面有机结合，可以使自己进步更快。在我所去的UCLA医学中心，病理科设有秘书处，病理医生做诊断时只需要通过录音机叙述诊断内容，转达给秘书处，他们在很短时间内将录音内容录入到病理医生的计算机，经过病理医生确认、计算机签名即可成立一份正式的病理学诊断报告，临床医师即时可见到报告，无须打印、传送纸质报告。国内现在还是复杂劳动与简单劳动混为一体，一概由病理医生本人承担，例如病理教授仍须自己打字、打印纸质报告，再由专人送给临床医生……的确存在差距。

在UCLA医学中心期间发生几件小事也令我记忆深刻。那时，我经常在晚上大家下班后用电脑查收电子邮件、浏览信息，所以就和科里一位值晚班的秘书经常聊天。一天，我照常去用电脑，发现他到了九点下班时间还在工作，这时他起身去打考勤卡，然后回到座位上继续工作。我就对此感到很疑惑，便问他“为何打了卡却不下班?”，他说“我的工作还没有做完啊，所以当然不能走了”。我追问道“那你为什么不等工作做完了再打卡呢，卡上的“下班时间”证明你超时工作，多做了这么多工作”，他反倒对我的问题感到很奇怪，他并不认为“加班加点”“超时多做”有何特殊独到之处，更不认为值得证明给别人看或是让上级主管知道……他只是一名平凡的打字秘书，优秀已经成为一种习惯行为，这种纯粹的敬业精神和执业品格令我十分敬佩。