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医疗保险办公室相关文件

关于门诊医生工作站新增医保处方提示与控制功能的通知

发布时间:2015-02-16 10:42:38
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各临床科室:

自2011年3月1日起,上级医保部门通过《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》,对参保人员在各定点医疗机构门诊就诊信息进行实时监控,对经治医生在治疗及开药过程中违反医保规定的行为进行通报,违规费用医保基金不予支付。截至2011年7月27日门诊处方累计通报拒付金额73778.93元。为减少我院经济损失,方便门诊医生准确掌握医保政策,经过医保办与信息中心调研后结合医保政策要求,门诊医生工作站新增医保处方提示及控制功能,并于2011年8月24日开始启用,具体说明如下:

 

一  超医保药品目录限制问题: 

医保办汇总仅限工伤保险及儿童保险方可报销的药品名称,联合信息中心在该药下加强提示,医生开药时会自动弹出相应提示信息。例如:

药品名称:注射用甘氨双唑钠;

提示信息:限工伤保险。医保患者自费。

 

二  针对单次开药超量问题: 

医保办汇总拒付金额前10名的药品名称,联合药剂科在该药下加强开药量提示,医生开药时会自动弹出相应提示信息。例如:

拒付药品名称:小金片;

提示信息:此药已拒付。非恶性肿瘤1周量,恶性肿瘤2周量。 

 

三  针对累计开药超量问题:

1、剩余5天及以上药量时,系统控制不允许开药: 

取消原有30天以内同种药品重复开药提示,按照“单次剂量”、“频次”、“疗程”,计算出本次开药用药天数,剩余药量距离本疗程结束还剩5天以上药量时,系统控制不允许重复开药,当剩余药量小于等于4天时,系统提示剩余药量还可以用几天,医生可以正常开药。 

例如:8月1日开小金胶囊[0.3GM*8粒] 单次剂量4粒,频次每日两次,疗程14天,共14盒,则8月9日之前控制不允许开药。若患者一定要开,则医生可选择自费处方开具,按自费药品处理。8月10以后系统提示剩余药量还可以用几天,医生可以按医保处方开药,患者按医保药品报销。

2、对于同种药品不同规格、不同厂家、不同包装控制重复开药:

增加判断,对于同种药品(通用名相同)不同规格的情况,也判断为重复开药,即不允许在本次疗程未完成前,提前5天以上再开不同规格、不同厂家、不同包装的同种药品。

例如:患者开30天疗程的“参莲胶囊{通化}”,一周后再来找医生开具“参莲胶囊{湖南}”,系统会判断“该药品在疗程内,不允许重复开药”。若患者一定要开,则医生可选择自费处方开具,按自费药品处理。

3、对于不同科室、不同号别、不同医生在同一疗程内控制重复开药:

例如:患者周一在内科开30天疗程的参莲胶囊,周二在放疗科再开参莲胶囊时,则控制不允许开药”。若患者一定要开,则医生可选择自费处方开具,按自费药品处理。

四   特殊说明:

1、关于当日重复开药问题:

按照医保政策要求,不允许当日重复开药,但考虑到我院存在当日重复开同种药品的需求,例如:先开一支紫杉醇皮试,然后开7支一个疗程的用药量;或者奥施康定单次用量50MG,我院药品只有40MG和10MG两种规格药品,医生需要各开一个拼凑成50MG,目前系统对于当日重复开药情况进行“重复开药”提示,未完全控制。

2、关于系统按整包装计算开药量问题: 

系统按照“单次剂量”、“频次”、“疗程”,自动计算出本次开药盒数,如:艾达片 [1MG*14片] 单次剂量1片,频次每日一次,1盒可用14天,若医生选择疗程15天时,系统自动计算开药量为2盒,而2盒用量可用28天,对于仅限开药两周药品造成被动开药超量,请医生关注药品整包装可用天数以免单次开药超量。 

各位医生开处方时,请按照北京医保规定执行,即门诊处方开药量为“急3,慢7,行动不便2周”,治疗恶性肿瘤药物可开1月量;同时密切关注适应症提示窗口,严格遵守医保目录库及药品说明书有关规定。

信息中心    药剂科    医保办 

2011.08.26